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授权委托书(自然人)

授 权 委 托 书

自然人


郑州仲裁委员会:


??? 兹委托下列人员在我方与??????????????????????????????????????

???????????????? 纠纷引起的争议仲裁案中,作为我方仲裁活动代理人:

(1)姓名:    ?  工作单位:?????????????

? ? 职务:??????????? 固定电话: ?????????????????手机:

???? 电子信箱:????????????????????????????? ??????传真:

   联系地址:????????????????????????????? ??????邮编:
   代理权限:

(2)姓名:    ?  工作单位:?????????????

? ? 职务:??????????? 固定电话: ?????????????????手机:

???? 电子信箱:??????????????????????????? ????????传真:

   联系地址:???????????????????????????? ???????邮编:
   代理权限:

(3)姓名:    ?  工作单位:?????????????

? ? 职务:??????????? 固定电话: ?????????????????手机:

???? 电子信箱:??????????????????????????? ????????传真:

   联系地址:????????????????????????????? ??????邮编:
   代理权限:

?

?????????????????????? ????????????????委托人: ??????(签名)


???
                 ??? ?  ??? 年  月  日

?

???

注:代为提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求或反请求,接受和解、调解的,应在代理权限中写明特别授权。


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